ΠΡΟΣ :  
ΚΟΙΝΩΦΕΛΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ 
ΔΗΜΟΥ ΦΛΩΡΙΝΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ  ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ  ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ

ΤΜΗΜΑ…………………………………………..

ΕΠΩΝΥΜΟ:……………………………………………………………………………….……………
ΟΝΟΜΑ:…………………………………………………………………………………..…………….
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ…………………………….ΗΜ/ ΓΕΝΝΗΣΗΣ………….......................
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:………………………………………………………………………….
Α.Φ.Μ.:…………………………………………………….Δ.Ο.Υ.:………..………………………..
ΤΗΛ. ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………………..ΚΙΝΗΤΟ ΤΗΛ*:……………………………….
e-mail:……………………………………………………………………………………………………
*Υποχρεωτικά να συμπληρώνεται αριθμός, για αποστολή ενημερώσεων κ.τ.λ.

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΘΛΟΥΜΕΝΟΥ

Δηλώνω υπεύθυνα ότι δεν έχω κάποιο σοβαρό πρόβλημα υγείας, το οποίο να μη μου επιτρέπει να γυμναστώ. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της εκγύμνασής μου στα προγράμματα «Άθλησης για Όλους», αναλαμβάνω την ευθύνη αναφορικά με την κατάσταση υγείας μου, μέχρι να προσκομίσω ιατρική βεβαίωση (σε ένα μήνα από σήμερα), όπως μου ζητήθηκε κατά την εγγραφή μου.
Φλώρινα, ……/……/………….

Ο / Η ΔΗΛΩΝ / ΟΥΣΑ

ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΩΝ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ 
(Συμμετοχή Υποκειμένου ΠΔ σε Π.Α.γ.Ο.)
Η παρούσα συνιστά ενημέρωση και δήλωση συγκατάθεσης του/της κάτωθι υπογεγραμμένου/ης  ………….……………………..………………. υπό την ιδιότητά του/της ως Υποκειμένου Δεδομένων Προσωπικού Χαρακτήρα προς την  Κοινωφελή Επιχείρηση Δήμου Φλώρινας (Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ.), υπό την ιδιότητά της ως Υπεύθυνου Επεξεργασίας. 
Η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. σύμφωνα με τις διατάξεις της κείμενης νομοθεσίας περί προστασίας δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και το Γενικό Κανονισμό Προστασίας Δεδομένων, ενημερώνει, υπό την ιδιότητά της ως υπευθύνου επεξεργασίας, το φυσικό πρόσωπο που υπογράφει την παρούσα (εφ’ εξής, ανεξαρτήτως γένους ή ιδιότητας, «Υποκείμενο των ΔΠΧ») ότι η ίδια ή και τρίτοι, κατ’ εντολή και για λογαριασμό της και υπό την προϋπόθεση ότι η μεταφορά των δεδομένων προς αυτούς και η επεξεργασία τους από τους τρίτους θα είναι σύννομη και με γνώμονα το σεβασμό και την προστασία τους, θα επεξεργάζονται δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα για την προώθηση και εκπλήρωση των σκοπών σύστασης και λειτουργίας της.
Ι. Είδος, Πηγή, Αποδέκτες, Σκοπός επεξεργασίας Προσωπικών Δεδομένων
Η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ., στα πλαίσια της εκπλήρωσης των ανωτέρω σκοπών, μεταξύ άλλων, υλοποιεί Προγράμματα Άθλησης για Όλους (Π.Α.γ.Ο.) σύμφωνα με τη φιλοσοφία και τους σκοπούς τους όπως αυτοί καθορίζονται από το ισχύον νομοθετικό πλαίσιο. Ειδικότερα η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ., ως φορέας υλοποίησης των Π.Α.γ.Ο., επιδιώκει τη βελτίωση του βιολογικού επιπέδου των αθλουμένων, την καλλιέργεια αθλητικού χαρακτήρα και αθλητικής συνείδησης, την αξιοποίηση του ελεύθερου χρόνου και την αναψυχή των πολιτών, την ανάπτυξη διαπροσωπικών σχέσεων και τη διαμόρφωση καλύτερης σχέσης ανθρώπου και φυσικού περιβάλλοντος. 
Για τη συμμετοχή στο Π.Α.γ.Ο η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. διανέμει σχετικά έντυπα αιτήσεων εγγραφής τα οποία συμπληρώνονται από τα ενδιαφερόμενα πρόσωπα (ή από τους ασκούντες τη γονική τους μέριμνα ή εν γένει από τους νόμιμους αντιπροσώπους τους) και διατηρεί φυσικό αρχείο των εν λόγω αιτήσεων συμμετοχής στις εγκαταστάσεις της. Κατά τη συμπλήρωση των εν λόγω αιτήσεων η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. επεξεργάζεται προσωπικά δεδομένα των ενδιαφερόμενων προσώπων απλά (ονοματεπώνυμο, πατρώνυμο, ημερομηνία γέννησης, διεύθυνση κατοικίας, Α.Φ.Μ., Δ.Ο.Υ., τηλέφωνο επικοινωνίας). Επίσης ως απαραίτητα δικαιολογητικά έγγραφα της συμμετοχής στο πρόγραμμα απαιτείται να συνυποβάλλονται βεβαιώσεις υγείας και ιατρικές γνωματεύσεις, οι οποίες περιέχουν ευαίσθητα προσωπικά δεδομένα των υποκειμένων (δεδομένα υγείας) και διατηρούνται επίσης σε φυσική μορφή στο αρχείο της Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. προκειμένου να εξασφαλίζεται η συμμετοχή στο πρόγραμμα προσώπων, η κατάσταση υγείας των οποίων το επιτρέπει. 
Οι αιτήσεις εγγραφής μαζί με τα συνυποβαλλόμενα απαραίτητα δικαιολογητικά έγγραφα διατηρούνται στο φυσικό αρχείο της Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. για χρονικό διάστημα 5 ετών από την υποβολή τους και στη συνέχεια καταστρέφονται. Η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. τηρεί τα αναγκαία μέτρα ασφαλείας για τη διαφύλαξη των προσωπικών σας δεδομένων. 
Ως συμμετέχων του Π.Α.γ.Ο. αναφορικά με τα προσωπικά σας δεδομένα, έχετε τα εξής δικαιώματα:
Δικαίωμα πρόσβασης στα δεδομένα σας: Το δικαίωμα να γνωρίζετε αν τα δεδομένα σας υφίστανται επεξεργασία, πώς και για ποιο σκοπό.
Δικαίωμα διόρθωσης των δεδομένων σας: Το δικαίωμα να ζητήσετε διόρθωση των προσωπικών σας δεδομένων αν αυτά είναι ανακριβή ή ελλιπή.
Δικαίωμα διαγραφής των δεδομένων σας ("δικαίωμα στη λήθη"): Το δικαίωμα να ζητήσετε διαγραφή ή κατάργηση των προσωπικών σας δεδομένων, υπό ορισμένες προϋποθέσεις και μετά την πάροδο της παραπάνω αναφερόμενης πενταετίας.
Δικαίωμα περιορισμού της επεξεργασίας των δεδομένων σας: Το δικαίωμα να ζητήσετε τον περιορισμό της επεξεργασίας των προσωπικών σας δεδομένων όταν συντρέχουν ορισμένες προϋποθέσεις.
Δικαίωμα στη φορητότητα των δεδομένων σας: Το δικαίωμα σας να ζητήσετε να αποσταλούν τα στοιχεία σας σε τρίτο.
	Όταν υποβάλλετε ένα αίτημα ασκώντας κάποιο από τα παραπάνω δικαιώματα η Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ. οφείλει να σας απαντήσει εντός ευλόγου χρόνου είτε ικανοποιώντας το δικαίωμα (π.χ. δίνοντας σας αντίγραφο της αίτησής σας), είτε απορρίπτοντας αιτιολογημένα το αίτημα σας, είτε εξηγώντας τους λόγους καθυστέρησης.

 ΙΙΙ. Συγκατάθεση 
Δηλώνω ρητά και χωρίς επιφύλαξη, ότι αφού ενημερώθηκα επαρκώς κατά τα ανωτέρω σχετικά με την τήρηση και επεξεργασία των προσωπικών μου δεδομένων από την Κ.Ε.ΔΗ.ΦΛΩ., δίνω με την παρούσα τη συγκατάθεσή μου στην ανωτέρω επεξεργασία.
 (Σε περίπτωση ανηλίκου: Ονοματεπώνυμο ασκούντος τη γονική μέριμνα: ___________________________________________________________________________)
Ημερομηνία __________________________
Το Υποκείμενο των Προσωπικών Δεδομένων
___________________________